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配偶者のお名前

（姓）

例 : 城見

（名）

例 : 太郎

フリガナ

（セイ）

例 : シロミ

（メイ）

例 : タロウ

配偶者の生年月日

• 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 西暦　　 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 年
  月　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月
  日　　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日

配偶者の受診歴（アムスグループの人間ドックで）

• はじめて
• 以前受診したことがある

申し込み者と配偶者の健康保険組合または共済組合などのご所属団体が異なる場合は、連絡事項欄に配偶者の健康保険組合または共済組合などのご所属団体をご記入ください。

配偶者の方のオプション検査について

• 配偶者の方のオプション検査は、その他（事前予約が必要な検査）にチェックを入れてお申し込みください。
• その他（事前予約が必要な検査）はお二人（ご本人様・配偶者様）が希望する検査を入力ください。どちらか片方の希望の場合は、希望される方のお名前を連絡事項欄（備考欄）にご記入ください。
• ご質問などございましたら連絡事項欄（備考欄）にご記入ください。

迷惑メール対策でドメイン指定受信をされている方は、「@ams-group.jp」から受信できるよう設定、またはドメイン指定解除をお願いします。

各設定方法につきましては、それぞれ異なりますため、お使いの携帯電話会社にお問い合わせください。

このフォームでは代表者の方のみメールdeお知らせサービスに申し込むことができます。配偶者の方の登録は予約確定後、受診セットの中に案内用紙が同封されていますので、そちらからお申し込みください。